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倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的指南

　　血管迷走性晕厥 (vasovagalsyncope,简称ＶＶＳ)是诸多晕厥中既特殊又常见的一种类型 ,过去是在排除其它类型晕厥的基础上诊断的 ,故诊断步骤复杂、费时。倾斜试验是诊断ＶＶＳ的一项特殊性检查 ,有助于确定诊断。为了规范化地开展此项检查 , 综合有关倾斜试验的原理、方法、适应证和评价 ,特拟定出本项建议。 一、基本原理 晕厥是临床的常见症状 ,其病因复杂 ,有多种类型。由于既往对其机制和诊断不明确 ,关于晕厥的分类和名词较为混乱。在无器质性心脏病晕厥患者中 ,ＶＶＳ是常见的一种晕厥类型。ＶＶＳ、颈动脉窦过敏综合征和排尿晕厥都属于神经介导性晕厥 (neurally mediated syncope)和神经介导性晕厥综合征(neurally mediated syncope syndrome)。以往使用的含义不清的神经心源性晕厥 (neurocardiogeni syncope)或心源性神经晕厥 (cardioneurogenic syncope)二词 ,目前建议不再使用。 ＶＶＳ为发作性 ,平时很少症状 ,但对自主神经系统的刺激似较敏感。发作时表现为血压下降、心动过缓 (窦性静止、窦房或房室传导阻滞 )、黑曚、冷汗、面色苍白、听力减退和肌无力 ,难以维持自主体位 ,而出现接近晕厥或意识完全丧失。一般来说预后良好 ,患者多能自行缓解 ,但也可因长时间心搏停止及血压降低 ,导致心脏猝死而需要心肺复苏。 正常人当体位由平卧转成头高倾斜立位 ,受重力的影响约有 300～ 800毫升血液积留于腹部及下肢 ,静脉回流减少 ,心室充盈血容量快速下降 ,从而减少了与脑干迷走背核直接相连系的心室后下壁心脏机械受体 (或Ｃ纤维 )的激活 ,反射性地增加了交感输出 ,结果心跳加快 ,周围血管阻力增高。所以 ,体位直立的正常反应是心率增快 ,舒张血压升高 ,收缩血压轻度升高。 ＶＶＳ患者在直立体位 ,初起也是回心血量减少 ,心室充盈下降 ,但是引起心室强烈收缩 ,造成空排效应 ,激活心室后下壁Ｃ纤维 ,传递冲动到脑干迷走中枢 ,拟似血压升高的交感冲动 ,激发了迷走神经活性加强 ,反馈性地抑制交感神经 ,在二者平衡中迷走张力占优势。由此引起周围血管阻力下降、血压下降和 (或 )心率减慢 ;重者意识障碍 ,晕厥发作。ＶＶＳ与直立性低血压 (orthostatic hypotension)不同 ,后者是由直立位引起的血液重新分布 ,积留于下半身 ,心排倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组血量减少引起眩晕 ,当时交感神经活性上升 ,外周血管收缩 ,心率加快 ,而未激活迷走神经。 可见ＶＶＳ者的晕厥发作先有交感神经活性的激活 ,后有迷走神经的过度反应。在倾斜试验阴性时 ,加用异丙肾上腺素静脉点滴 ,提供外源性儿茶酚胺 ,促进交感神经张力 ,诱发迷走神经的过度反应。 二、操作规程 倾斜试验历经十余年的研究与改进 ,已形成了一定的操作规范 ,但尚无统一的规则。遵循目前较为合理的操作规程 ,有助于提高试验的效率和可比性。 倾斜试验诊断ＶＶＳ的敏感性和特异性 ,不同作者的结果差异很大。有人提出内源性儿茶酚胺 (肾上腺素、去甲肾上腺素 )的波动是导致晕厥发作不可预测和试验重复性差的原因 ,建议补充外源性药物 ,以提高倾斜试验的敏感性 ,但特异性可能降低。因此 ,倾斜试验又分为不用辅助药物激发的基础倾斜试验和用药物激发的倾斜试验两种方法。 1.试验环境 :为尽量减少病人受试时的外来干扰或病人的焦虑 ,应选择安静、光线暗淡与温度适宜的试验环境。受试前让病人安静平卧 20～ 45分钟。在试验场所 ,必须备有急救药物以及心肺复苏 (除颤)等设备。 2.病人准备及试验记录 :受试前禁食 4小时(或以上 ) ,开放静脉通道。若为首次试验 ,需停用心血管活性药物五个半衰期以上 ,检查时输注普通生理盐水。若为评价药物疗效 ,重复试验时应安排在同一时刻 ,以减少自主神经昼夜变化所致的误差 ,并尽量保持药物剂量、持续时间等其它试验条件的一致。试验过程中 ,应连续同步监测心率与血压 ,并进行记录。 3.倾斜台 :倾斜台要求有支撑脚板 ,两侧有护栏 ,胸膝关节处有固定带 ,以免膝关节屈曲 ,并可防止受试者跌倒。倾斜台变位应平稳迅速 ,它的变位角度应准确能达 60～ 9 0°,并要求在 10～ 15秒内到位。 4.倾斜角度 :倾斜角度取 60～ 80°,但常用为70°角。倾斜角小 ,阳性率低 ;倾斜角大 ,特异性降低。 5.倾斜持续时间 :基础倾斜试验在成年人或老年人通常选用 45分钟 ,其依据为ＶＶＳ者倾斜试验阳性多发生在 45分钟以内。儿科病人可适当缩短时间。基础倾斜试验未激发症状者 ,加用药物激发。 6.药物倾斜试验 :药物倾斜试验是提高倾斜试验敏感性的措施 ,异丙肾上腺素为最常用的药物。在基础倾斜试验结束时 ,若未取得诊断结论 ,病人恢复平卧位 ,静脉滴注异丙肾上腺素 1μｇ/min,起效后(心率加快 10% )再次倾斜 70°、10分钟 ;如果仍未激发 ,增加异丙肾上腺素的剂量至 3μｇ/min(心率增加20% )、5μｇ/min(心率增加 30% ) ,重复上述步骤。 7.监护人员 :倾斜试验的全过程中应专人在场监护。监护人员包括对心肺复苏有经验的医师 ,他们应熟悉晕厥的常见病因、倾斜试验的技术规则 ,并能正确处理可能发生的并发症 ,如心动过缓、低血压、严重缓慢或快速性心律失常 ,甚至心脏骤停等。 三、适应证选择 1. 明确适应证 :(1)反复晕厥或接近晕厥者。(2)一次晕厥发作 ,但患者从事高危职业 ,如机动车驾驶员、高空作业者等 ,不论有无器质性心脏病 ,不论晕厥的其它原因是否已被排除 ,均应接受倾斜试验。 (3)虽基本病因已明确 ,如窦性静止、房室传导阻滞 ,但尚不能排除ＶＶＳ时 ,需进一步确认以确定相应的治疗方案。 (4)运动诱发或与运动相伴的晕厥。 2. 相对适应证 :(1)晕厥时伴有搐搦症状的鉴别诊断。(2)老年人不可解释的反复摔倒 ,经慎重准备可做检查。 (3)晕厥者具有外周神经疾患。 (4)ＶＶＳ治疗随访中 ,为了评定疗效。 3. 非适应证 :(1)诊断已明确的ＶＶＳ ,或仅有一次发作而不从事高危职业者。 (2)晕厥的病因已查清 ,尚有疑及ＶＶＳ可能 ,但原定治疗方案已明确。 4. 禁用倾斜试验指征 :(1)主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者。 (2)重度二尖瓣狭窄伴晕厥者。 (3)已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者。 (4)严重脑血管疾病的晕厥患者。 四、试验判断和评价 按规范化操作倾斜试验中 ,患者出现血压下降或 (和 )心率减慢伴晕厥或接近晕厥者 ,判断倾斜试验结果为阳性。异丙肾上腺素激发试验的阳性判断标准暂定与基础倾斜试验相同。 晕厥指试验中突然发生的短暂意识丧失伴不能维持自主体位。晕厥之前可伴有或不伴有接近晕厥的先兆症状。恢复平卧位 ,意识可在几秒钟后自行恢复 ,5分钟内应完全恢复正常。接近晕厥 ,指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气 ,继之黑矇、听力减退、反应迟钝、但无意识丧失 ,恢复平卧位后症状立即消失 ,如不恢复平卧位 ,可能很快发生意识丧失。 血压下降标准为收缩压≤ 80ｍｍＨｇ( 1ｍｍＨｇ =0.133ｋＰａ)和 (或 )舒张压≤ 50ｍｍＨｇ ,或平均动脉压下降≥25%。有的患者即使血压未达到此标准 ,但已出现晕厥或接近晕厥症状 ,仍应判为阳性。仅有血压和 (或 )心率下降 ,而无晕厥或接近晕厥 ,不判断为阳性结果。 心率减慢包括窦性心动过缓 ( <50次 /分 )、窦性停搏代以交界性逸搏心律、一过性二度及以上房室传导阻滞或长达 3秒以上的心脏停搏。 倾斜试验中 ,心率减慢与血压下降的反应可不完全平行。以心率减慢为突出表现者 ,为心脏抑制型 ;以血压下降为突出表现 ,心率轻度减慢者 ,为血管抑制型 ;心率和血压均明显下降者 ,为混合型。 关于倾斜试验的特异性和敏感性有很多研究。采用 60～ 70°倾斜角度 ,不用药物激发 ,试验的特异性可达 9 0% ;加用异丙肾上腺素激发试验 ,可使特异性降低。试验结果的敏感性与倾斜角度、倾斜时间、是否加用异丙肾上腺素有关 ,因此各家报告不一。取 60°角倾斜 45分钟 ,不加药物试验 ,ＶＶＳ者阳性率约 30%～ 50% ;加用异丙肾上腺素 ,试验阳性率可达 85%～ 9 0%。 五、ＶＶＳ的药物治疗 反复发作频繁的ＶＶＳ患者应给予治疗。常用的药物为 β受体阻滞剂 ,可阻滞儿茶酚胺的作用 ,降低Ｃ纤维的刺激。丙吡胺也可应用 ,它通过抗胆碱能和负性肌力作用而达治疗目的。茶碱类对抗腺苷介导的低血压和心动过缓 ,因此也有治疗作用。氟氢考的松为盐皮质酮 ,具有保钠、扩容作用 ,可能减少ＶＶＳ发作。以心脏抑制型为主 ,而药物效果不好者 ,可考虑置入双腔起搏器。 目前尚无临床试验的结果证实上述药物的安全、有效性 ,因此这些治疗仍建立在经验与推理的基础上。

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续：超声截图

三尖瓣最大返流压差85MMHG

右肺动脉流速5m/s

左肺动脉流速3m/s

为什么左右肺动脉口略细窄？共同探讨！

姓名：郑XX 性别： 男 年龄： 54岁 检查号： 200702050030 来源：住院 临床科室：内X 住院号： 070XXX 床号：XXXX 仪器型号：Nemio30 临床诊断：1.左肺阴影，肺癌？2.心包间皮瘤术后 检查部位： {心脏;} AO：23.7 mm LA：35.0 mm IVS：9.8 mm LV：51.7 mm LVPW：7.3 mm FS：43.5 ％ EF：74 ％ PA：23.0 mm RV：27.0 mm E：0.72 cm/s A：0.81 cm/s 二维及Ｍ型超声: 左室内径增大，其余各房室内径正常大小，其中右房大小：42.8X41.6MM，心室壁厚度正常。主动脉内径正常大小，主肺动脉内径正常大小，左右肺动脉略细窄，内径分别为18.4MM、13.7MM、10.6MM。未见节段性室壁运动功能异常。各组瓣膜形态未见异常。心包腔正常。左心室整体收缩功能正常。 房间隔及室间隔连续性完整,大血管位置关系正常. 多普勒: ＰＷ：二尖瓣口舒张期血流频谱Ａ／Ｅ＞１ ＣＷ：三尖瓣最大反流压差85MMHG，左肺动脉口血流速度3.3M/S，右肺动脉口血流4.8M/S，估测肺动脉收缩峰压95MMHG。 彩色多普勒: 二尖瓣、肺动脉瓣返流I度，三尖瓣返流I～II度，左右肺动脉见五彩相间血流讯号。 组织多普勒显像（TDI):无明显异常改变 -------------------------------------------- 心包间皮瘤术后 右室内经增大，三尖瓣返流I～II度伴重度肺动脉高压， 左右肺动脉口略细窄，血流增速 左室舒张功能减退